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众安再陷理赔风浪!为什么你的保单总被拒赔?
时间:2022-12-19 21:59 点击次数:
本文摘要:最近,有个用户给明白转了一篇文章,说的是众安保险拒赔了一个客户。情况是这样的:2018年,施先生在网上购置了尊享e生旗舰版,保费1526元,保障期间为1年,涵盖一般医疗300万,恶性肿瘤分外300万的保障。2018年未发生理赔,2019年施先生正常续保。然而没过多久,施先生便因“冠心病”住院,发生了医疗用度3.39万元,遂申请保险公司理赔。 理赔时,保险公司从施先生的病历质料上发现,其多年前曾患有乙肝,属于“未如实见告”的情形,并以此为由,拒绝赔偿,并要求终止条约。

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最近,有个用户给明白转了一篇文章,说的是众安保险拒赔了一个客户。情况是这样的:2018年,施先生在网上购置了尊享e生旗舰版,保费1526元,保障期间为1年,涵盖一般医疗300万,恶性肿瘤分外300万的保障。2018年未发生理赔,2019年施先生正常续保。然而没过多久,施先生便因“冠心病”住院,发生了医疗用度3.39万元,遂申请保险公司理赔。

理赔时,保险公司从施先生的病历质料上发现,其多年前曾患有乙肝,属于“未如实见告”的情形,并以此为由,拒绝赔偿,并要求终止条约。不外,最后经由协商,众安决议支付赔款,但最终排除了条约。最终获得赔付是件好事,但文章下面的评论却炸开了锅:保险都是骗人的;中国保险只有两不赔,这也不赔,那也不赔;因为多年前已经痊愈的乙肝未见告,拒赔多年后的冠心病,太牵强了;.......说实话,在明白看来,众安拒赔是有原理的,其康健见告中,明确写明晰,肝炎病毒携带者不切合康健见告。

客户不如实见告在先,虽然冠心病和乙肝没有直接关系,但保险公司拒赔的做法并无不妥。不外,最后保险公司选择了息事宁人,支付了赔款,对消费者来说,算是比力圆满了。只是条约排除了,后期无法续保了。新闻中,没有详细透露施先生的乙肝状况。

其实,如果只是乙肝病毒携带,且肝功效没有异常的话,举行智能核保,只会被除外承保。正常走流程,完全不影响后续的“冠心病”理赔,条约也能继续。

不如实见告,反倒是留下了纠纷,后续保障无法继续。也不知道客户投保时到底是怎么想的,可能是真的忘了,也可能是其他原因。

其中缘由,明白就不妄加推测了。而那些在评论里说“保险是骗人的”“保险这也不赔,那也不赔”的人,往往是对保险不够相识。

保险公司赔不赔,条约都有详细的说明,一切按条约来,理赔肯定是没有问题的。今天,明白就梳理下,保险公司可能会拒赔的情况。内容主要分为以下五个方面: 未如实见告等候期出险不切合理赔要求属于免责条款领域明白小结 1未如实见告这是最常见的拒赔原因。

康健见告的重要性,明白已经说过许多次了。无论是线上投保,还是线下投保,重疾险、医疗险、寿险这三类产物,都要举行康健见告,有的意外险,甚至也有康健见告。如果能通过健告,就可以直接购置;如果过不了,就要走智能核保或者人工核保。

但总有人怀着荣幸心理:我之前得过病,现在都已经痊愈了,就算不见告,影响也不大吧?我之前查出过乙肝,但那是10多年前的事了,都已往这么久了,不见告也没有问题吧?医生说我这个病没有问题,记得复查就好了,是不是不用见告?每次客户咨询这类问题的时,我好像都能看到,屏幕劈面,客户殷切的、希望我给予肯定回覆的眼神。但没有措施,康健见告问到了,就必须要如实见告。

若居心不答,一旦未来保险公司查到,很可能就会拒赔。其实我很能明白,不想如实见告的用户,无非是畏惧被除外、加费或者拒保,这很正常。可不能因为畏惧被除外、加费,就不分利害。

试想,如果未来重病在床,家人还要和保险公司扯皮,甚至对薄公堂,真的很闹心。所以,如果不想这样,就一定要如实见告。不外需要注意一点,康健见告的原则是:问到了就如实回覆,没问就不回覆。如果没问,你就不要多答,好比明显还没确诊,甚至就是你臆想出来的症状,也非要告诉保险公司,那效果也不会好。

明白就见过,只是压力大,偏说自己是焦虑症,效果被拒保的。康健见告的通关指南,明白之前写过:被康健见告拦住了?你需要这份全面的通关指南2等候期出险而拒赔除了意外险,其他人身险都有等候期。通常情况下,医疗险的等候期为30天,重疾险和寿险的等候期为90天或180天。

如果在等候期因病出险,是不能理赔的(因意外出险则不受影响)。这是为了防止逆选择,好比生病了才想起来买保险,这显着违背了保险的初衷。虽然等候期因病出险不能理赔,但差别险种的处置惩罚不太一样: 1.寿险 寿险的处置惩罚很简朴,等候期出险,退还已交保费,条约竣事。

2.重疾险 如果是等候期内罹患重疾,保险公司会退还已交保费,条约竣事; 如果是罹患轻症,处置惩罚方式有三种:1)可能直接终止条约,退还已交保费; 2)也可能条约照旧,但轻症责任竣事; 3)另有可能条约照旧,只剔除已经发生的轻症,其他轻症依然可以保障。三者相比,肯定是第三种方式更好些。不外也没须要为了这个等候期的赔付,而特意选择这类产物,究竟等候期后的保障,才是重疾险的重点。

3.医疗险 医疗险等候期内确诊疾病的话,也是不赔的,纵然拖到等候期后,也不行。至于条约是否竣事,取决于条款是如何划定的。好比平安e生保,如果等候期内确诊癌症,那会退还保费,并终止条约。

3未到达相应的理赔条件这也是十分常见的拒赔理由。意外险、寿险的理赔尺度相对简朴: 意外险,主要看出险原因,如果属于意外就能赔,不是意外就不能赔付。要注意的是,许多情况看似是意外,实际上并不是意外,意外险也是不赔的,好比中暑、猝死、高原反映等。

寿险更简朴,只要不是免责情况,发生身故、全残就能理赔,很少会有纠纷。医疗险相对比力庞大:是否含有免赔额;是否包罗门诊保障;是否包罗社保外用药;报销比例是几多;是否限制二级及以上公立医院;是否包罗特需病房;......购置之前,这些都要搞清楚,如果不切合这些条件,也会被拒赔。

明白之前写过,因为医院不切合要求,而被拒赔的:好医保恒久医疗拒赔案:人保拒赔,没毛病 另外医疗险的免责情况也比力多,这点在后面会详细说明。不外,别看医疗险这么庞大,因为它不限疾病,上面这些情况,稍加注意,一般不会有太大的理赔问题。最贫苦的还是重疾险,主要是以下两点: 1.不是初次发生或初次确诊 重疾险基本都有这条,如果不是初次发生(泛起相关症状也算)或初次确诊,不会理赔。

这主要是为了防止带病投保。有人可能想问了,投保前已经患有相关疾病,熬过两年,那保险公司是不是就会赔了?强烈建议你先看下这篇文章:带病投保,只要熬过两年,保险公司不赔也得赔? 2.未到达条约约定的状态 重疾险中,除了癌症确诊就赔之外,其他疾病都有分外的要求。有的需要到达约定的状态才气赔,好比脑中风后遗症;有的必须实施了特定手术才气赔,好比冠状动脉搭桥术,详细可以看下这篇文章:重疾险还真不是确诊即赔,明白错了,有病也不能赔! 这也是重疾险中常见的拒赔原因。

对于用户来说,如果事前不仔细看条款,很容易明白成“重疾险确诊就赔”;更别说一些不专业的推销人员,为了业绩,宣扬重疾险确诊就能赔。用户因为没有到达理赔条件而被拒赔,难免发生对保险的不信任:“买的时候说患大病就能赔,现在怎么就赔不了呢?” 所以,选购重疾险之前,还是好悦目条款,做到心中有数。明白正在做的就是,把保险条款拆解开,用最通俗的话,让用户明显白白买保险。

4触发免责条款而拒赔购置保险,一个要看保障责任,另一个就是要看免责。保障责任决议了保什么,而免责决议了不保什么。如果不注意,因免责条款而被拒赔,就十分冤枉了。

各种型产物免责条款不太一样,下面明白就一一举行说明: 1.寿险 寿险的免责条款比力简朴,最常见的是这3条:(1)投保人对被保险人的居心杀害、居心伤害;(2)被保险人居心犯罪或者抗拒依法接纳的刑事强制措施;(3)被保险人自本条约建立或者条约效力恢复之日起二年内自杀,但自杀时为无民事行为能力人的除外。好比大麦定寿,免责条款就只有这3条,十分宽松。固然,有的产物另有其他内容,好比唐僧保,会对无证驾驶、吸毒、战争、核爆炸等免责,略微严格一点。

2.意外险 意外险的免责也不庞大,除了寿险常见的免责条款外,另有它特有的免责事项。主要分为两类: 一类是,对不属于意外的情况免责 好比自杀、猝死、中暑、高原反映、药物过敏、医疗事故等。

这些情况看似意外,实则是由身体原因导致的,并不算是真的意外,意外险免责也是通情达理的。另一类是,对于主动增加风险的情况免责 好比潜水、爬山、跳伞、蹦极等,如果你要计划从事这类运动,最好购置专门的高风险运动的意外险。

3.重疾险 重疾险的免责条款,一般也含有投保人对被保人的居心杀害、居心犯罪、两年内自杀这3条。无证驾驶、吸毒、酒后驾车、战争等导致的重疾,也都是免责的。除此之外,由“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”引发的重疾,重疾险也是不会赔付的。4.医疗险 医疗险的免责条款是最庞大的,内容也是最多的,除了上面提到的违法犯罪、吸毒、酒驾、战争、先天性疾病外,另有以下项目:、精神性疾病、艾滋病、有身相关、牙科相关、康复性治疗、性功效相关、高风险运动、职业运动(某些高端医疗险可涵盖生育、牙科方面的保障)除此之外,医疗险另有一个拒赔大户——既往症。

那什么是既往症呢? 简朴来说就是,投保前已经存在而且尚未治愈的疾病,或者投保前有明确症状但尚未确诊的疾病,保险公司不赔。而投保前已经治愈的疾病,并不属于既往症,可以理赔。举个例子,好比支气管炎,这种病很好治愈。如果投保之前已经治好了,那就不算是既往症,纵然等候期后再次罹患支气管炎,也能获得赔偿。

可支气管炎还没治好就去投保,就会被当做既往症,纵然通过了康健见告、熬过了等候期,依然无法获赔。高血压、糖尿病等难以治愈的慢性病,也属于此类情况。另外,如果是投保前已有显着症状,拖到投保后再去治疗的,也算是既往症,不能理赔。

详细解读看下这篇文章:聊聊医疗险头号拒保拒赔大户:既往症 5明白小结保险理赔其实并不难,明白在《2018理赔陈诉,透露了好几个买保险的秘诀!》这篇文章中,枚举过数据。不管是大公司,还是小公司,获赔率普遍在97%以上。许多时候,普通消费者感受“保险理赔难”“保险是骗人的”,更多是“幸存者偏差”。

因为正常赔付的人通常不会有意见,而被拒赔的只要有几个哭天抢地、大做文章的,媒体一关注,自然就给民众留下欠好的印象了。事实上,购置时切合康健见告,出险时过了等候期,切合条款约定,保险公司是不会不赔的,上面的数据也证实了这一点。再说了,现在网络这么蓬勃,如果不是有充实的理由拒赔,被消费者发到网上,反而影响更大。名声这种工具,一旦失去了,再想找回来,可就难了。


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